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引文信息
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性别_描述
民族
年龄/出生日期
就诊时间
就诊地点
既往药品不良反应事件
既往药品不良反应事件_描述
既往不良反应药品名
家族药品不良反应事件
家族药品不良反应事件_描述
家族不良反应药品名
关系
关系_描述
其他关系
既往史
既往史_描述
其他既往史
西医诊断
中医病名
中医证型
药物名称
厂家
剂型
批号
用药发生地区
用药发生医院
首次用药时间
给药途径
给药途径_描述
其他给药途径
药物剂量
药物计量单位
药物计量单位_描述
溶媒用量
滴速
溶媒
溶媒_描述
其他溶媒
是否与其它药物配制使用
是否与其它药物配制使用_描述
其他药物
注射前 是否连续使用其它注射剂
注射前 是否连续使用其它注射剂_描述
其他注射剂
注射前
注射前_描述
注射后 是否连续使用其它注射剂
注射后 是否连续使用其它注射剂_描述
其他药物配制
注射期间 是否同时使用其它注射剂
注射期间 是否同时使用其它注射剂_描述
注射剂
用药期间口服药物
用药期间口服药物_描述
其他药物1
其它用药方式
不良反应诊断
AE/AR名称
出现不良反应/事件距用药时间
详述不良事件发生过程
辅助检查
整体处理措施
局部处理措施
是否新发
是否新发_描述
是否跟踪随访
是否跟踪随访_描述
回访经过及结果
结局
结局_描述
后遗症表现
直接死因
死亡时间
对原患疾病的影响
对原患疾病的影响_描述
导致后遗症表现
①用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系?
①用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系?_描述
②反应是否符合该药已知的不良反应类型?
②反应是否符合该药已知的不良反应类型?_描述
③停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?
③停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?_描述
④再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?
④再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?_描述
⑤反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其它治疗的影响来解释?
⑤反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其它治疗的影响来解释?_描述
严重程度(是否为严重不良反应)
严重程度(是否为严重不良反应)_描述
严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者
严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者_描述
不良反应原因分析
关联性评价
关联性评价_描述
包含
不包含
等于
不等于
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移除条件
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